La prostatite cronica è un'infiammazione cronica della ghiandola prostatica (di seguito può apparire l'abbreviazione prostata) e l'eziologia del processo infiammatorio può differire nei diversi pazienti. Ecco perché la classificazione della prostatite viene costantemente rivista e aggiornata.
Secondo la classificazione (NIH), la prostatite cronica comprende il secondo tipo, ovvero prostatite cronica batterica (IRC), il terzo tipo (prostatite cronica non batterica, CNP), il quarto tipo, prostatite infiammatoria asintomatica.
La classificazione NIH della prostatite (1999) suggerisce di dividere la prostatite nei seguenti gruppi e tipi:
- Tipo I – prostatite batterica acuta
- Tipo II – prostatite batterica cronica
- Tipo III – sindrome del dolore pelvico cronico (CPPS):
- III A – sindrome infiammatoria del dolore pelvico cronico (leucociti nella 3a porzione delle urine, liquido seminale)
- III B – sindrome del dolore pelvico cronico non infiammatorio (assenza di leucociti nelle urine, nel liquido seminale)
- Tipo IV – prostatite asintomatica (il processo infiammatorio è determinato dall’istologia)
Il terzo tipo di prostatite è associato alla sindrome del dolore pelvico cronico (CPPS) e si divide in CPPS infiammatoria e CPPS non infiammatoria.
Questo tipo di prostatite non è accompagnato da un'infezione batterica del pancreas. La diagnosi si basa sullo studio delle secrezioni pancreatiche, sulla clinica e sui risultati della coltura batterica.
Di norma, anche in assenza di una componente batterica della prostatite, viene inizialmente effettuata una terapia antibatterica empirica (fluorochinoloni o sulfamidici).
Con il quarto tipo di prostatite non ci sono lamentele da parte dei pazienti. Questo tipo di prostatite viene diagnosticata accidentalmente, durante una biopsia della prostata per escludere un'altra possibile patologia (cancro alla prostata).
Il quarto tipo di prostatite viene stabilito sulla base di una biopsia, dell’esame di un campione chirurgico o dell’analisi dello sperma effettuata non a causa delle lamentele del paziente su sintomi specifici della prostatite. La prostatite asintomatica non richiede trattamento.
La prostatite è spesso accompagnata da livelli elevati di PSA (antigene prostatico specifico). Con PSA elevato prolungato durante la terapia antibatterica, si consiglia al paziente di sottoporsi a biopsie periodiche del pancreas.
Prostatite batterica cronica (IRC)
La prostatite batterica cronica è causata da un'infezione batterica della ghiandola prostatica (PG). L'insufficienza renale cronica provoca un quadro clinico caratteristico, in cui viene alla ribalta l'infiammazione ricorrente degli organi del sistema urinario (il più delle volte, l'esacerbazione dell'infiammazione è causata dallo stesso microrganismo).
La malattia renale cronica viene spesso confusa con la prostatite non batterica, la sindrome del dolore pelvico cronico (CPPS) e la prostatodinia.
Per definizione, la malattia renale cronica è associata ad una crescita eccessiva di microrganismi patogeni in una coltura di secrezioni prostatiche, sperma o una porzione di urina ottenuta dopo il massaggio prostatico. Di norma, la microscopia delle secrezioni pancreatiche rivela 10 o più leucociti e macrofagi in un campo visivo.
Il complesso dei sintomi della prostatite è molto comune. Circa la metà degli uomini sviluppa nel corso della vita un quadro clinico simile a quello della prostatite.
Questo insieme di sintomi rappresenta l'8% di tutte le visite dall'urologo. I pazienti con sintomi di prostatite hanno maggiori probabilità di rivolgersi a uno specialista rispetto ai pazienti con iperplasia pancreatica o cancro al pancreas.
Spesso i sintomi della prostatite non sono associati all'infezione batterica cronica della ghiandola. Nonostante ciò, tradizionalmente ai pazienti con sintomi di prostatite viene prescritta una terapia antibatterica (il 50% dei pazienti con sintomi di prostatite riceve una terapia antibiotica, solo nel 5-10% degli uomini questi sintomi sono causati da un'infezione batterica e il trattamento è accompagnato dalla cura del paziente).
Nella maggior parte dei casi, la terapia antibatterica porta a una dinamica positiva della malattia grazie all'effetto placebo o all'effetto antinfiammatorio dell'antibiotico.
Un fattore complicante nella diagnosi della prostatite sono i microrganismi "esigente" (clamidia, micoplasma, ureaplasma), che possono causare la malattia renale cronica, ma non crescono bene nei mezzi nutritivi.
In questo caso la situazione può essere erroneamente interpretata come una prostatite non batterica. Un ulteriore esame del paziente utilizzando tecnologie di rilevamento dell'acido nucleico batterico indica un'associazione più frequente dei sintomi della prostatite con l'infezione batterica.
Attualmente sono in corso ricerche sulla possibile relazione tra prostatite e cancro al pancreas. La teoria è che i farmaci antinfiammatori che riducono l’attività dell’enzima cicloossigenasi possono portare a una riduzione dell’incidenza del cancro al pancreas.
Eziologia
Il pancreas, per la sua configurazione anatomica, può fungere da fonte di infezioni ricorrenti. La parte periferica della ghiandola è costituita da un sistema di condotti comunicanti con scarsa capacità di drenaggio, che può portare al ristagno della secrezione ghiandolare.
Con l'età, il pancreas aumenta, si sviluppano sintomi di ostruzione del sistema urinario e reflusso di urina nei dotti della ghiandola.
Il reflusso urinario è possibile anche con lo sviluppo della stenosi uretrale. Il riflusso dell'urina, anche sterile (non contenente batteri), può causare irritazione chimica e avviare la fibrosi tubulare e la formazione di calcoli nei dotti pancreatici, che successivamente portano all'ostruzione intraduttale e al ristagno delle secrezioni pancreatiche.
Quando si verifica la stagnazione, la flora batterica può unirsi alla secrezione, portando alla formazione di un focolaio cronico di infezione con esacerbazioni periodiche.
L'infezione del pancreas può svilupparsi a seguito di un'infezione ascendente sullo sfondo dell'uretrite o quando l'urina infetta entra nei dotti della ghiandola.
L'infezione nella ghiandola può persistere a lungo a causa dello scarso accumulo di farmaci antibatterici nei suoi tessuti. Non esistono meccanismi attivi per il trasferimento dei farmaci antibatterici nelle cellule pancreatiche; la concentrazione del farmaco nella cellula dipende dalla sua diffusione passiva attraverso la membrana.
Gli agenti causali più comuni della malattia renale cronica:
- Escherichia coli
- Klebsiella pneumoniae
- Pseudomonas aeruginosa
- Specie proteica
- Specie di stafilococco
- Specie Enterococco
- specie di Trichomonas
- Specie Candida
- Chlamydia trachomatis
- Ureaplasma urealyticum
- Mycoplasma hominis
Un altro fattore che riduce l'effetto dei farmaci antibatterici è l'acidità della secrezione prostatica (pH = 6,4), che è significativamente inferiore all'acidità plasmatica (pH plasmatico = 7,4) e riduce la diffusione degli antibiotici ad elevata acidità nella secrezione prostatica.
L'infezione da Escherichia coli (E. coli) nella malattia renale cronica si verifica in 8 pazienti su 10. Altri agenti patogeni sono molto meno comuni. Il ruolo della flora gram-positiva (Staphylococcus epidermidis e S. saprophyticus) nello sviluppo della malattia renale cronica è controverso.
Questi microrganismi abitano solitamente nell’uretra anteriore e possono “contaminare” il materiale una volta ottenuto, portando a conclusioni errate. Pertanto, il trattamento viene prescritto ai pazienti sulla base della seconda coltura batterica del materiale.
Trasmissione dell'infezione
Nella maggior parte dei casi non è possibile determinare la fonte esatta dell’infezione del pancreas. L'infezione uretrale ascendente è una fonte nota a causa della frequente associazione della prostatite con la flora gonococcica nell'uretra (uretrite gonococcica).
Tra le vie più comuni di trasmissione dell’infezione ricordiamo:
- Infezione ascendente dall'uretra.
- Reflusso di urina contenente microrganismi patogeni nei dotti pancreatici.
- Migrazione di batteri dal retto o sua diffusione linfogena.
- Introduzione ematogena di batteri.
Epidemiologia
Secondo le statistiche, fino al 25% dei pazienti urologici soffre di sintomi associati alla prostatite.
Circa 5 pazienti su 10 svilupperanno sintomi simili a quelli dell’infiammazione del pancreas nel corso della loro vita. Meno del 5-10% degli uomini con sintomi di infiammazione del pancreas soffre di prostatite batterica.
I sintomi della prostatite si sviluppano più spesso nella fascia di età compresa tra 36 e 50 anni. La prostatite è il problema urologico più comune nei pazienti di età inferiore ai 50 anni e la terza patologia urologica più comune nei pazienti di età superiore ai 50 anni. La frequenza dei sintomi della prostatite è del 10% nella fascia di età degli uomini dai 20 ai 74 anni.
Prognosi per la malattia renale cronica
Il tasso di guarigione in caso di trattamento con un farmaco del gruppo dei sulfamidici è del 30-40%, con i fluorochinoloni del 60-90%.
Morbilità
L’infiammazione del pancreas influisce in modo significativo sulla qualità della vita del paziente (la qualità della vita è ridotta al livello di un paziente con malattia coronarica o di un paziente con malattia di Crohn).
Gli studi dimostrano che la prostatite porta a cambiamenti nello stato mentale paragonabili al livello di cambiamenti mentali nei pazienti con diabete mellito e insufficienza cardiaca cronica.
Studi retrospettivi indicano una relazione tra la gravità della malattia renale cronica e l'incidenza di disfunzioni nella sfera sessuale negli uomini (disfunzione erettile, durata dei rapporti sessuali, eiaculazione precoce). L'esatta natura dell'associazione di queste malattie (causa psicogena o somatica) non è ancora chiara.
In uno studio, gli scienziati hanno confrontato il decorso della malattia renale cronica durante l'infezione da C. trachomatis e durante l'infezione con la flora uropatogena più comune.
Nel gruppo infetto da C. trachomatis è stata notata una qualità di vita inferiore dei pazienti; i pazienti più spesso si lamentavano di eiaculazione precoce durante il sesso.
In uno studio su 110 uomini infertili con insufficienza renale cronica, 78 hanno ottenuto buoni risultati quando è stato prescritto un farmaco del gruppo dei fluorochinoloni: la motilità degli spermatozoi è aumentata significativamente, il numero dei leucociti nel liquido seminale è diminuito, la viscosità del liquido seminale è diminuita, il contenuto di radicali liberi, IL-6 e TNF-alfa è diminuito.
In un gruppo di controllo di 37 uomini sani, nessuno degli indicatori elencati è cambiato quando è stato prescritto un farmaco fluorochinolonico. Nel gruppo di pazienti con una scarsa risposta agli antibiotici, questi indicatori sono peggiorati.
Quadro clinico
I pazienti affetti da insufficienza renale cronica spesso si rivolgono al medico con un elenco di reclami soggettivi. Solo una piccola parte dei disturbi descritti durante il colloquio con il paziente sono specifici dell'infiammazione del pancreas e consentono al medico di restringere la ricerca della patologia.
I pazienti lamentano dolore, che può essere osservato nel perineo, nella testa del pene, nei testicoli, nel retto, nel basso addome e nella schiena.
Periodi di esacerbazione dell'infezione nel pancreas si alternano a periodi di malattia asintomatica.
I pazienti possono sviluppare sintomi di ostruzione o irritazione del tratto urinario: aumento della frequenza della minzione, minzione in piccole porzioni, diminuzione della pressione del flusso, nicturia (aumento della minzione notturna), incontinenza urinaria.
Spesso i pazienti affetti da insufficienza renale cronica lamentano secrezioni dall'uretra (che possono essere incolori o lattiginose), dolore durante l'eiaculazione, sangue nell'eiaculato e compromissione della funzione erettile del pene.
Se si sospetta l'insufficienza renale cronica, l'urologo effettua una diagnosi differenziale con un'altra patologia comune dall'elenco seguente:
- Prostatite acuta. Accompagnato da un quadro clinico più pronunciato, grave intossicazione e gravi sintomi pancreatici. Se non trattata tempestivamente o con un regime errato di terapia antibatterica, può trasformarsi in un'infezione cronica del pancreas e complicarsi con un ascesso della ghiandola.
- Calcoli della prostata.
- Ostruzione delle vie urinarie a causa di iperplasia pancreatica benigna, stenosi uretrale, disfunzione del collo vescicale. Accompagnato da sintomi di flusso lento. Non sono accompagnati da intossicazione, aumento dei batteri nelle secrezioni pancreatiche o nella 3a porzione di urina.
- Mialgia da tensione del pavimento pelvico.
- Cistite. L'infiammazione della vescica è accompagnata da un aumento della voglia di urinare, il paziente urina in piccole porzioni, intossicazione e dolore nell'addome inferiore.
- Ascesso del pancreas. L'ascesso pancreatico è una rara complicanza della prostatite acuta. Accompagnato da grave intossicazione e forte dolore al perineo. In alcuni casi, un ascesso pancreatico può essere palpato attraverso il retto (definito come un'area di rammollimento del tessuto pancreatico), mediante ecografia transrettale, tomografia computerizzata degli organi pelvici.
- Uretrite. L'uretrite è accompagnata da lieve intossicazione, dolore all'inizio della minzione e secrezione dall'uretra. Nella diagnosi dell'uretrite viene utilizzato il raschiamento della superficie dell'uretra, seguito dalla microscopia e dall'analisi degli acidi nucleici.
- Prostatite tubercolare.
Diagnostica
Per una diagnosi accurata di insufficienza renale cronica, è necessario condurre la microscopia delle secrezioni pancreatiche, la coltura batterica di un campione di urina dopo il massaggio della ghiandola e la coltura batterica dello sperma.
Lo spettro della flora nella malattia renale cronica è simile agli agenti causali dell'infiammazione acuta del pancreas. La maggior parte dei casi di insufficienza renale cronica sono associati a un singolo agente patogeno, ma non è rara una combinazione di diversi batteri come fonte di prostatite.
Quando si esamina l'urina, è importante confrontare il contenuto/concentrazione dei batteri in tre porzioni (l'IRC è caratterizzata da una maggiore concentrazione di microbi nella 3a porzione, alla fine della minzione, rispetto all'urina all'inizio e a metà della minzione).
Il rilevamento di più di 10 leucociti nel campo visivo durante la microscopia del materiale indica la presenza di una sindrome infiammatoria pronunciata.
Esame microscopico
Molto spesso, la malattia renale cronica viene stabilita sulla base della microscopia delle secrezioni pancreatiche e delle urine dopo il massaggio transrettale del pancreas. Se il paziente presenta sintomi di infezione urogenitale acuta o febbre al momento dell'esame, il medico deve astenersi dall'eseguire un esame transrettale e un massaggio prostatico.
In questa situazione, esiste la possibilità che il paziente abbia una prostatite acuta e la possibilità di sviluppare sepsi aumenta a causa del massaggio prostatico.
La CKD è caratterizzata da un aumento del contenuto di leucociti nel biomateriale al microscopio e da risultati positivi della coltura batterica del biomateriale.
Coltura batterica delle secrezioni prostatiche
La realizzazione di questo studio facilita la diagnosi di insufficienza renale cronica. Per lo studio, una porzione di urina viene utilizzata dopo il massaggio transrettale del pancreas.
Il materiale risultante viene utilizzato per la coltura batterica per determinare la resistenza batterica agli antibiotici.
Il massaggio prostatico viene effettuato fino ad ottenere una secrezione bianca dall'uretra; l'intera procedura potrebbe richiedere circa un minuto. Prima di condurre lo studio, è necessario informare il paziente sulla metodologia di ricerca e sui suoi obiettivi.
A volte, in seguito al massaggio del pancreas, dall'uretra viene rilasciata urina mista ad escrementi bianchi; in questo caso il liquido risultante viene sottoposto a coltura batterica. In presenza di infezione nel pancreas, l'acidità della secrezione passa da pH 6,5 a pH 8,0.
Antigene prostatico specifico (PSA)
Il test del PSA di routine per la prostatite non è raccomandato. La maggior parte dei pazienti con comprovata insufficienza renale cronica sperimentano un marcato aumento del PSA.
Un aumento del PSA nella prostatite non è associato ad un aumento del rischio di cancro al pancreas. Sulla base dell'aumento del PSA, è impossibile distinguere tra cancro del pancreas e infiammazione in esso; è necessario un ulteriore esame (TRUS, biopsia pancreatica).
Nei pazienti con insufficienza renale cronica e livelli elevati di PSA, è necessario ripetere il test di questo marcatore 6-8 settimane dopo la fine della terapia per la prostatite.
Il livello del marcatore dovrebbe tornare ai valori normali una volta guarita la prostatite. Se i risultati elevati del PSA persistono per lungo tempo, è necessaria una biopsia pancreatica per escludere altre possibili patologie.
Esempio di tre bicchieri
Questo metodo è stato storicamente lo standard per la diagnosi della malattia renale cronica. La tecnica è stata originariamente descritta nel 1968. Attualmente i medici ricorrono sempre più a questo studio.
Invece di testare tre bicchieri, i medici conducono uno studio sulle colture di microrganismi nelle urine prima e dopo il massaggio transrettale del pancreas.
Questo metodo è di grande utilità quando l'urina nella vescica è sterile. Se nella vescica sono presenti microrganismi, al paziente viene prescritto un agente antimicrobico del gruppo dei nitrofurani, che porta alla sterilità dell'urina nella vescica e rende possibile la ricerca.
Tecnica di prova:
- La prima porzione di urina è di 5-10 ml, raccolta in un bicchiere separato e contiene microrganismi dell'uretra.
- Dopo aver raccolto la prima porzione, il paziente urina nella toilette; dopo che sono passati 150-200 ml di urina, vengono raccolti altri 10-15 ml di urina (la seconda porzione in un bicchiere separato). La seconda porzione contiene microrganismi della vescica.
- La terza porzione è una miscela di secrezione pancreatica e urina, ottenuta dopo massaggio pancreatico ed è di circa 5-10 ml, raccolta in un bicchiere a parte. La terza porzione viene inviata per la coltura batterica.
Ecografia transrettale
Questo studio è informativo solo in presenza di un ascesso pancreatico. L'ascesso pancreatico è una patologia rara accompagnata da grave intossicazione.
Se la TRUS non è possibile e si sospetta un ascesso pancreatico, può essere eseguita la tomografia computerizzata. La TRUS può essere utilizzata per rilevare i calcoli pancreatici.
In alcuni pazienti con frequenti esacerbazioni di insufficienza renale cronica, i calcoli pancreatici possono essere un fattore scatenante significativo per attacchi ricorrenti.
L'uso della TRUS non consente di stabilire una diagnosi di CKD, sebbene la presenza di inclusioni e calcificazioni ipoecogene nello stroma della ghiandola possa indicare la presenza di infezione e infiammazione cronica e indurre il medico a esaminare ulteriormente il paziente.
Biopsia pancreatica
Lo studio più informativo è una biopsia pancreatica. Tuttavia, questa procedura viene eseguita raramente per la malattia renale cronica, poiché la microscopia e la coltura batterica del biomateriale sono sufficienti per una diagnosi accurata.
L'esame al microscopio del campione bioptico ottenuto consente di identificare l'infiltrazione focale dello stroma pancreatico con cellule infiammatorie.
La biopsia può essere utilizzata per la coltura batterica e per la determinazione della sensibilità della flora a determinati farmaci antibatterici.
Controindicazioni all'esecuzione di una biopsia sono una grave intossicazione del paziente, febbre alta, sintomi di infiammazione acuta nel pancreas (l'esecuzione di una biopsia in queste condizioni può portare alla diffusione di batteri in tutto il corpo del paziente e allo sviluppo di sepsi batterica).
La prostatite di tipo IV viene stabilita solo sulla base di una biopsia pancreatica. Questa categoria di prostatite è caratterizzata da un'infiammazione asintomatica nello stroma della ghiandola e da un aumento del PSA. Un livello di PSA persistentemente elevato può richiedere una biopsia pancreatica per escludere il cancro al pancreas.
Uretrografia retrograda
L'uretrografia retrograda viene utilizzata nella diagnosi differenziale della malattia renale cronica e della stenosi uretrale. Per condurre questo studio, viene iniettato un mezzo di contrasto radiopaco nell'uretra e viene eseguita una radiografia. Se è presente una stenosi uretrale, l'immagine mostra un restringimento della striscia di contrasto in un'area limitata.
Prostatite cronica non batterica (CNP)
La CNP è una malattia accompagnata da infiammazione cronica del pancreas, sintomi di prostatite e risultati negativi della coltura batterica del biomateriale sui terreni nutritivi.
La CNP appartiene alla prostatite di tipo III secondo la classificazione moderna e si divide in IIIA (sindrome infiammatoria del dolore pelvico cronico, CPPS) e IIIB (CPPS non infiammatoria).
Tradizionalmente, nel trattamento della CNP vengono utilizzati farmaci antibatterici; il corso del trattamento è di 30-40 giorni. Secondo studi moderni, tra i pazienti del gruppo IIIA è preferibile utilizzare una terapia antibatterica breve (2 settimane), mentre tra i pazienti del gruppo IIIB gli urologi cercano di evitare l'uso di antibiotici.
Epidemiologia
La CNP può svilupparsi negli uomini di qualsiasi fascia di età.
- Molto spesso, il CNP si sviluppa all'età di 35-45 anni.
- Il CNP è ugualmente comune tra i diversi gruppi etnici.
Fattori di rischio per CNP:
- Il danno (trauma, intervento chirurgico, manipolazione intrauretrale) può portare allo sviluppo di infiammazione nel tessuto ghiandolare.
- Precedenti episodi di infiammazione del pancreas.
- Stress.
- Ipotermia generale, ipotermia del perineo durante la seduta prolungata su superfici fredde.
- Disturbi dello stato psico-emotivo.
La causa esatta della CNP non è stata ancora stabilita. Gli scienziati suggeriscono che la possibile eziologia della CNP risiede in una combinazione di diversi fattori: caratteristiche psico-emotive del paziente, disturbi immunitari, disturbi ormonali e neurologici. La combinazione di questi fattori porta allo sviluppo dei sintomi della prostatite.
Il quadro clinico della CNP è molto vario e potrebbe non differire dal quadro clinico della CKD.
Diagnostica
La diagnosi di CNP viene stabilita sulla base dei sintomi, dell'esame fisico del paziente da parte di un urologo, dello studio dell'anamnesi e di ulteriori test di laboratorio.
Nella diagnosi di CNP viene utilizzato quanto segue:
- Esame rettale digitale: la superficie posteriore del pancreas viene esaminata per via transrettale. Alla palpazione, il pancreas può essere marcatamente dolente, sodo e leggermente ingrossato.
- Un esame generale delle urine rivela un aumento dei leucociti.
- La coltura batterica delle urine e delle secrezioni pancreatiche non determina la crescita di microrganismi.
- La semina batterica degli spermatozoi non consente la crescita di microrganismi.
Prevenzione delle malattie
- Aumentare il volume di frutta e verdura nella dieta quotidiana (contengono una grande quantità di antiossidanti e aiutano a ridurre l'infiammazione negli organi interni).
- Ridurre i prodotti a base di grano nella dieta.
- Assunzione di probiotici durante la terapia antibatterica.
- Aumento del consumo di acidi grassi polinsaturi.
- Aumento delle proteine vegetali nella dieta e diminuzione delle proteine animali.
- Bere tè verde. Il tè verde contiene catechine, che sono buoni antiossidanti. Le catechine hanno una pronunciata attività antinfiammatoria.
- Bere l'acqua giornaliera. Una sufficiente idratazione del corpo aiuta a prevenire le infezioni del tratto urinario e, di conseguenza, la prostatite.
- Mantenere la forma fisica e il peso corporeo normale.
- Evitare situazioni stressanti.
- Mantenere l'igiene personale.
- Uso di metodi contraccettivi di barriera.
- Evitare lesioni alla zona perineale. Andare in bicicletta o andare in bicicletta può danneggiare il pancreas e contribuire allo sviluppo dell'infiammazione al suo interno.
- Bevi succo di mirtillo rosso, succo, decotto di mirtilli rossi. Questi succhi e decotti hanno un effetto urosettico pronunciato e possono prevenire lo sviluppo di infiammazioni negli organi del sistema genito-urinario.
- Limitare o rifiutare di bere alcolici.
- Evitare l'uso delle spezie. Le spezie possono aggravare i sintomi della prostatite.
- Ridurre il consumo di caffeina. La caffeina porta all'irritazione del pancreas e al peggioramento della prostatite.